亲爱的患者，我们免费为您提供咨询和治疗方案，解答您治疗中的疑问。请您仔细填写下表，以便我们为您建立病
历
档案，及时给你提供
合理准确的诊断治疗意见
。
患者姓名：
(*)
性 别：
男
女
年 龄：
职 业：
婚 否：
婚
否
电 话：
联系
地址：
(*)
联 系 人：
邮 编：
E-
mail:
症状表现：
意识丧失
四肢抽搐
两眼上翻
牙关紧闭
口吐白沫
大便失禁
小便失禁
面色青紫
失神
头痛
胸闷 其他
平时多长时间发作一次
近期多长时间发作一次
多长时间苏醒
每次发作多在何时
是否与月经有关
体
征及表现：
舌苔厚腻
薄白
舌质红
舌质白
大便干燥
大便稀薄
饮食亢进
饮食减少
性格内向
性格外向
能认识自己是否有病
或否定
既往史曾患
过何种病？
脑外伤
精神神经疾病
肝脾疾患
肾脏病症
肺部疾患
心脏疾病
高烧及感染
其他
过敏
史：
曾使用何种药物或食物过敏
首
次发病时间及治疗情况：
各种检查是
否正常：
心电图
化验血常规
肝功
B超
脑电图
CT
曾服用何种药物及量？疗效如何？
诊断：
本院用药：
